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ECG et MEDICAMENTS:

ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES:
psychotropes ayant des propriétés anticholinergiques et un effet stabilisant de membrane (ou quinidine-like).

A dose thérapeutique:
-  augmentation de la fréquence cardiaque
-  allongement du QT
- applatissement des ondes T
- augmentation de PR, jusqu'au BAV possible
- en cas de syndrome du QT long congénital, l'allongement du QT  expose au risque de torsades de pointes ou mort subite.

A dose toxique:
- tachycardie et  élargissement des QRS généralement non spécifique d'un bloc de branche. Une déviation axiale des 40 dernières millisecondes (T40-ms) du QRS > 120° est un élément prédictif d'une intoxication sévère.
- les QRS parfois très larges et bizarres traduisent un bloc intraventriculaire particulièrement préoccupant au-delà de 0,12 sec.
- parfois un syndrome de Brugada.
- L'élargissement des QRS au-delà de 0,10 sec s'accompagne d'un risque de convulsions, et au-delà de 0,12 sec d'un risque d'arythmie ventriculaire, choc cardiogénique et/ou asystolie.

 

CHLOROQUINE (amino-4-quinoléine) :
- se comporte comme un antiarythmique de la classe Ia (structure chimique proche des quinidiniques).
- ces propriétés « quinidine-like » expliquent l'effet stabilisant de membrane.

A dose thérapeutique:
-  parfois aplatissement de l'onde T et/ou un allongement du QT. Ces anomalies n'ont pas de conséquence clinique et régressent après quelques jours d'arrêt du traitement.

A dose toxique (≥ 2 g), :
-  aplatissement de l'onde T et un QT long
- de façon dose-dépendante: élargissement des complexes QRS qui témoigne d'un bloc intraventriculaire. Cet élargissement, mesuré là où le QRS est le plus large, peut être modéré (≤ 0,10 sec), sévère (> 0,10 sec), voire monstrueux (0,20 à 0,40 sec). Les QRS très larges s'accompagnent en règle d'un choc cardiogénique
- une absence de tachycardie malgré un éventuel collapsus.
- un allongement possible de l'onde P et parfois un bloc AV du 1er degré.
- un trouble du rythme ventriculaire (extrasystoles ventriculaires polymorphes, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) peut survenir à tout moment au début d'une intoxication et doit être anticipé.

COCAINE:
- drogue sympathomimétique qui stimule le SNC et le muscle cardiaque.
En consommation chronique:

- près de la moitié des tracés ECG sont pathologiques avec, de façon décroissante : une amplitude augmentée des QRS (type hypertrophie VG), un sus-décalage du segment ST (ex. syndrome de Brugada), des anomalies non spécifiques du segment ST-T, enfin des séquelles de nécrose.
En consommation aiguë:
- tachycardie sinusale
- allongement du QTc au-delà de 440 ms lié au blocage des canaux sodiques et du courant potassique tardif (ce qui allonge la durée du potentiel d'action).
- le diagnostic ECG d'infarctus ( par vasospasme coronaire) est difficile car l'ECG est le plus souvent anormal mais non spécifique. Ce diagnostic repose sur l'évolution des tracés et l'élévation de la troponine. L'induction de post-dépolarisations précoces est responsable des arythmies ventriculaires observées et parfois fatales.

DIGITALIQUES:
Imprégnation (=dose thérapeutique):
- cupule digitaliforme (=segments ST en cupule)

À concentration toxique (> 2 ng/l), les digitaliques sont proaryhmogènes en rapport avec l'hypertonie vagale et l'hyperexcitabilité qu'ils induisent à tous les étages. Cette hyperexcitabilité est secondaire à l'inhibition profonde de la pompe Na+/K+ couplée à l'échangeur Na+/Ca++ responsable de l'accumulation du calcium intracellulaire à l'origine d'activité déclenchée

Le tableau associe des signes cliniques (vomissements constants, troubles plus rares de la vision des couleurs et parfois confusion) à des signes ECG variés qui dépendent de l'état antérieur et sont plus ou moins associés:
- bradycardie sinusale avec dysfonction sinusale,
- bloc AV qui s'exprime en rythme sinusal par un bloc AV du 1er ou 2ème degré Mobitz type I (au maximum 2/1) ou un un bloc AV du 3ème degré intranodal et en fibrillation auriculaire par un bloc AV de haut degré,
- extrasystoles auriculaires, jonctionnelles et/ou ventriculaires ou rythmes organisés tels une tachycardie atriale focale, un rythme idiojonctionnel accéléré et/ou une tachycardie ventriculaire. L'association d'une fibrillation auriculaire avec une tachycardie jonctionnelle non paroxystique est évocatrice.
- cupule digitalique qui n'est qu'un signe d'imprégnation.
Les digitaliques ne modifient pas la conduction intraventriculaire. Il n'y a donc jamais induction de bloc de branche ou bloc infra-nodal (type Mobitz type II).

Devant un signe de toxicité, il faut arrêter le traitement, doser la digoxine, le potassium et la créatinine et monitorer le patient. L'hypokaliémie favorise la toxicité et doit être corrigée tandis que l'hyperkaliémie est un signe de gravité dont le traitement passe par l'antidote spécifique. La digoxinémie n'est pas toujours corrélée avec les signes toxiques. Risque de  fibrillation ventriculaire ou asystole, généralement précédée par une bradycardie sévère, rebelle à l'atropine. Il peut aussi survenir chez un sujet âgé à l'occasion d'un infarctus mésentérique lié au bas débit. 

Alcoolisme aiguë
Arythmie cardiaque qui apparaît au décours d'un week-end ou un temps de repos et en rapport avec une consommation souvent excessive d'alcool.
On note le plus souvent une absence de cardiopathie. La fibrillation auriculaire est la manifestation la plus commune, réversible spontanément en moins de 24 heures. D'autres types d'arythmie ou variations dans les intervalles ou morphologies des complexes sont possibles

LITHIUM (imprégnation au long cours:): 
- ondes T inversées de façon diffuse et réversible à l'arrêt du traitement.
- dysfonction sinusale 

Théophylline:
Base xanthique qui exerce une action sympaticotonique sur le myocarde. À fortes doses, son action bêta-adrénergique sur le cour entraîne:
- une tachycardie avec extrasystolie mixte, supraventriculaire et ventriculaire.
Lorsque les extrasystoles auriculaires sont distribuées de façon chaotique, on parle de tachycardie atriale multifocale ou tachycardie atriale chaotique.

HYPOTHERMIE:
 - tous les intervalles RR, PR, QRS et QT peuvent s'allonger.
En dessous de 35°:
- bradycardie sinusale,  bloc (bloc sino-auriculaire, bloc AV et/ou bloc intraventriculaire) et QT long.
-   onde Jd'Osborn ou signe de la bosse du chameau (camel-hump sign) si  ≤ 32° C. L'onde J est une onde surnuméraire qui apparaît comme une déflexion positive interposée entre la fin du QRS et le début du segment ST.Elle peut donner la fausse impression d'un complexe QRS élargi, d'un bloc de branche droit atypique en V1 ou encore d'un courant de lésion. Son amplitude est grossièrement proportionnelle au degré d'hypothermie. Son mécanisme est discuté (courant de lésion, dépolarisation ventriculaire retardée ou repolarisation précoce ?).

L'hypothermie sévère peut se compliquer de fibrillation auriculaire ou si la température chute en dessous de 20° d'asystolie. Risque de  fibrillation ventriculaire , en particulier lors du réchauffement.

Médicaments et QT:(non exhaustive)
1- Racourcissement du QT:
- digitaliques
2- Allongement du QT:
- anti-arythmiques ( quinidine, procainamide, disopyramide )
- certains anti-dépresseurs ( tricycliques)
- neuroleptiques ( halopéridol, thioridazine )
- tamoxifène
- anti-fongiques (Amphocycline, Fungizone, Daktarin)
- antihistaminiques H1
- antibiotiques (macrolides, quinolones)